Форма
Медична компанія «Діасервіс» пропонує Вам укласти або переукласти декларацію з сімейним лікарем онлайн, без необхідності відвідування медичного центра. Для цього необхідно заповнити всі поля форми ОБОВ`ЯЗКОВО УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ!!!
Після заповненя форми наші спеціалісти зв’яжуться з Вами в продовж 3 робочих днів і нададуть інструкції для завершення авторизації декларації.
Дякуємо, що обрали нас!
Всі поля обов’язкові
Будь-ласка, оберіть сімейного лікаря, з яким Ви бажаєте підписати декларацію
Чи укладали Ви раніше декларацію з сімейним лікарем у будь-якому медичному закладі? При укладанні нової декларації, Ваша попередня декларація буде автоматично анульована.
Прізвище
Ім'я
По батькові
Дата народження
Стать
ІПН
Якщо через релігійні погляди ІПН відсутній - зазначте "Без ІПН"
Країна народження
Місто народження
Адреса проживання
Населений пункт
Вулиця, проспект, провулок
Номер будинку
Номер квартири
Тип документу
Серія
Номер
Ким виданий
Дата видачі документа
Номер документа. 9 цифр у правому нижньому куті на лицьовій стороні ID-картки.
Орган, що видав документ. 4 цифри на звороті картки
Дата видачі, на звороті картки
Дата "Дійсний до...", розташована внизу лицьової сторони картки
Номер запису, розташований у правому боці лицьової стороні ID-картки, над номером документу
Серія документа
Номер документа
Ким виданий документ
Дата видачі
Термін дії посвідки (дійсна до...), або залиште порожнім, якщо безстрокове
Мобільний номер телефону для системи e-Health на який буде відправлено СМС-повідомлення з кодом верифікації, який ви повинні повідомити адміністратору МК « ДІАСЕРВІС»
Вкажіть, будь ласка, спосіб комунікацій з Вами з питань укладення онлайн-декларації
Вкажіть номер, або адресу
Кодове слово. Мінімум 6 символів
Довірена особа пацієнта
Прізвище, ім'я та по-батькові довіреної особи пацієнта для повідомлення у разі настання екстреного випадку з пацієнтом. УВАГА!!! Для осіб віком від 16 до 18 років обов'язково зазначається один з батьків!
Контактний номер телефону довіреної особи пацієнта. УВАГА!!! Для осіб віком від 16 до 18 років обов'язково зазначається телефон одного з батьків, якого було вказано в попередньому полі форми!